Εγκυμοσύνη και Οφθαλμός

Του Δρ. Λουκοβίτη Ελευθέριου*

Χειρουργού Οφθαλμιάτρου
Η εγκυμοσύνη αποτελεί μια περίοδο έντονων ορμονικών, αιμοδυναμικών και μεταβολικών μεταβολών, οι οποίες δυνητικά μπορεί να επηρεάσουν και το οπτικό σύστημα. Οι περισσότερες οφθαλμικές αλλαγές είναι παροδικές, ωστόσο σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται στενή παρακολούθηση, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν μυωπία ή διαβήτης κύησης.

Μυωπία και εγκυμοσύνη

Η μυωπία αποτελεί μία από τις διαταραχές που μας απασχολούν σε μια εγκυμοσύνη. Κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να παρατηρηθούν μικρές διακυμάνσεις στη διαθλαστική κατάσταση του οφθαλμού, συχνότερα προς τη μυωπία. Οι αλλαγές αυτές αποδίδονται σε ορμονικές και αιμοδυναμικές αλλαγές που επηρεάζουν:

· την ενυδάτωση (κατακράτηση υγρών) και το πάχος του κερατοειδούς,

· την καμπυλότητα του κερατοειδούς,

· τη διαθλαστική ισχύ του φακού.

Αποτέλεσμα αυτών των μεταβολών είναι συχνά μια ήπια μυωπική εκτροπή, συνήθως παροδική, η οποία υποχωρεί εβδομάδες έως μήνες μετά τον τοκετό. Για τον λόγο αυτό δεν συνιστάται αλλαγή γυαλιών ή διαθλαστική χειρουργική κατά την κύηση.

Υψηλή μυωπία και κίνδυνος επιπλοκών

Στις περισσότερες περιπτώσεις οι μεταβολές είναι ήπιες και αναστρέψιμες μετά τον τοκετό. Ωστόσο, σε γυναίκες με υψηλή μυωπία απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή, καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος περιφερικών αλλοιώσεων του αμφιβληστροειδούς. Παρότι ο φυσιολογικός τοκετός δεν αντενδείκνυται σε αυτές τις περιπτώσεις, η οφθαλμολογική εκτίμηση είναι σημαντική για την εξατομίκευση της παρακολούθησης.

Σε γυναίκες με υψηλή μυωπία, η εγκυμοσύνη δεν αυξάνει από μόνη της τον κίνδυνο ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς.
Ωστόσο, η ύπαρξη:

· περιφερικών εκφυλιστικών αλλοιώσεων,

· lattice degeneration,

· προϋπάρχοντων ρωγμών αμφιβληστροειδούς,

καθιστά απαραίτητη την προληπτική βυθοσκόπηση, ιδίως πριν ή κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Η αντίληψη ότι η φυσιολογική προσπάθεια του τοκετού «απαγορεύεται» σε γυναίκες με υψηλή μυωπία δεν τεκμηριώνεται επιστημονικά. Η ένδειξη για καισαρική τομή δε βασίζεται στο βαθμό μυωπίας, αλλά σε ενεργές αμφιβληστροειδικές ρωγμές, πρόσφατη αποκόλληση αμφιβληστροειδούς ή άλλες σοβαρές οφθαλμικές παθήσεις. Η απόφαση πρέπει να είναι εξατομικευμένη και αποτέλεσμα συνεργασίας γυναικολόγου-μαιευτήρα και οφθαλμιάτρου.

Επιπρόσθετα, κατά την κύηση παρατηρείται συχνότερα δυσανεξία στους φακούς επαφής, αίσθημα ξηροφθαλμίας και παροδική θόλωση όρασης. Οι αλλαγές αυτές σχετίζονται με μεταβολές στη σύσταση των δακρύων και στον κερατοειδή και συνήθως υποχωρούν μετά τον τοκετό.

Ωστόσο, μετά την εγκυμοσύνη στις περισσότερες γυναίκες η διαθλαστική κατάσταση επανέρχεται στα προ της κύησης επίπεδα και επομένως δεν παρατηρείται μόνιμη αύξηση της μυωπίας. Επανέλεγχος συνιστάται 2–3 μήνες μετά τον τοκετό, ιδιαίτερα σε γυναίκες με υψηλή μυωπία ή συμπτώματα.

Διαβήτης κύησης και οφθαλμικές επιπλοκές

Ο διαβήτης κύησης μπορεί να επηρεάσει έμμεσα την όραση, κυρίως μέσω διακυμάνσεων στα επίπεδα γλυκόζης. Αυτές οι μεταβολές μπορεί να προκαλέσουν παροδική θόλωση της όρασης λόγω αλλαγών στη διαθλαστική ισχύ του φακού.
Σε γυναίκες με προϋπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη, η εγκυμοσύνη αποτελεί γνωστό παράγοντα επιδείνωσης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, ιδίως όταν ο γλυκαιμικός έλεγχος δεν είναι επαρκής. Αν και ο διαβήτης κύησης σπανιότερα οδηγεί σε μόνιμες αμφιβληστροειδικές βλάβες, ο οφθαλμολογικός έλεγχος κρίνεται απαραίτητος, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου.

Η οφθαλμολογική παρακολούθηση δεν είναι απαραίτητη για όλες τις γυναίκες με διαβήτη κύησης, αλλά ενδείκνυται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις:

· όταν υπάρχουν οπτικά συμπτώματα (θόλωση όρασης, διακυμάνσεις οπτικής οξύτητας),

· όταν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, παχυσαρκία, μακροχρόνια διαταραχή γλυκόζης),

· όταν υπάρχει ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη πριν την κύηση.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η διάκριση μεταξύ γυναικών με προϋπάρχοντα διαβήτη και αυτών με νεοδιαγνωσθέντα διαβήτη κύησης.

Σε γυναίκες με γνωστό σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2), η εγκυμοσύνη αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα επιδείνωσης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Η ταχεία βελτίωση των επιπέδων σακχάρου κατά την κύηση, αν και απαραίτητη, μπορεί να επιταχύνει την εξέλιξη ήδη υπαρχουσών αμφιβληστροειδικών αλλοιώσεων.

Σε αυτές τις γυναίκες πρέπει να γίνεται πλήρης οφθαλμολογικός έλεγχος πριν την κύηση ή στο πρώτο τρίμηνο, επανέλεγχος κάθε τρίμηνο, εφόσον υπάρχει αμφιβληστροειδοπάθεια και συχνότερη παρακολούθηση σε μέτρια ή σοβαρή μορφή. Μετά τον τοκετό ο κίνδυνος εξέλιξης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας παραμένει αυξημένος για αρκετούς μήνες. Συνιστάται επανεκτίμηση εντός 3–6 μηνών και συνέχιση της τακτικής παρακολούθησης, ανάλογα με τα ευρήματα.

Από την άλλη, στις περισσότερες γυναίκες με διαβήτη κύησης χωρίς προηγούμενο ιστορικό, δεν παρατηρείται ανάπτυξη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Οι συχνότερες οφθαλμικές εκδηλώσεις είναι παροδικές διαθλαστικές μεταβολές και θόλωση όρασης λόγω διακυμάνσεων της γλυκόζης.

Ο οφθαλμολογικός έλεγχος σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται όταν εμφανίζονται επίμονα οπτικά συμπτώματα, όταν υπάρχει κακός γλυκαιμικός έλεγχος και όταν συνυπάρχει υπέρταση κύησης ή προεκλαμψία. Μετά την κύηση στις περισσότερες περιπτώσεις ο μεταβολισμός της γλυκόζης επανέρχεται στο φυσιολογικό και οι οπτικές διαταραχές υποχωρούν. Δεν απαιτείται συστηματική οφθαλμολογική παρακολούθηση, εκτός αν τα συμπτώματα επιμένουν ή αν η γυναίκα αναπτύξει σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στο μέλλον — γεγονός που είναι γνωστό ότι αφορά σημαντικό ποσοστό αυτών των γυναικών.

Έτσι, η σωστή οφθαλμολογική παρακολούθηση στον διαβήτη κύησης βασίζεται στην εξατομίκευση.Οι γυναίκες με προϋπάρχοντα διαβήτη χρειάζονται στενή και συστηματική παρακολούθηση, ενώ στις περιπτώσεις νεοδιαγνωσθέντος διαβήτη κύησης ο έλεγχος είναι στοχευμένος και καθοδηγείται από τα συμπτώματα και τους παράγοντες κινδύνου.

Σπάνιες αλλά σοβαρές καταστάσεις

Αν και οι περισσότερες οφθαλμικές αλλαγές στην εγκυμοσύνη είναι ήπιες και παροδικές, σε μικρό ποσοστό γυναικών μπορεί να εμφανιστούν σπάνιες αλλά δυνητικά σοβαρές επιπλοκές. Οι καταστάσεις αυτές σχετίζονται κυρίως με αγγειακές, υπερτασικές, αιματολογικές ή ανοσολογικές μεταβολές της κύησης. Οι αλλοιώσεις συνήθως υποχωρούν μετά τον τοκετό, αλλά αποτελούν ένδειξη σοβαρής συστηματικής νόσου και απαιτούν άμεση αντιμετώπιση.

Σπανιότερα, επιπλοκές όπως η προεκλαμψία και η εκλαμψία μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές οφθαλμικές εκδηλώσεις, όπως αγγειόσπασμο, οίδημα οπτικής θηλής, αμφιβληστροειδικές αιμορραγίες και εξιδρώματα ή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Άλλες καταστάσεις που μπορεί να εμφανιστούν κατά την διάρκεια της κύησης είναι η κεντρική ορώδης αμφιβληστροειδοπάθεια, θρομβώσεις κεντρικής ή κλαδικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς, αποφράξεις αρτηριών του αμφιβληστροειδούς, αυτοάνοσα και φλεγμονώδη νοσήματα, και νευροοφθαλμολογικές διαταραχές όπως πάρεση κρανιακών νεύρων (III, IV, VI), συνήθως παροδική, ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση, η οποία μπορεί να επιδεινωθεί στην κύηση, και η ισχαιμική οπτική νευροπάθεια, κυρίως σε σοβαρές υπερτασικές ή αιματολογικές καταστάσεις.
Συμπέρασμα

Η έγκαιρη αναγνώριση οπτικών συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της κύησης και η στενή συνεργασία οφθαλμιάτρου, γυναικολόγου και άλλων ειδικοτήτων είναι καθοριστικής σημασίας. Σε πολλές περιπτώσεις, η λοχεία οδηγεί και σε ύφεση των οφθαλμικών αλλοιώσεων, ωστόσο ορισμένες καταστάσεις μπορεί να αφήσουν μόνιμες επιπτώσεις αν δε διαγνωστούν έγκαιρα.

*Λουκοβίτης Δ. Ελευθέριος
Χειρουργός Οφθαλμίατρος, MD, MSc, PhDc, FEBO
Στρατιωτικός Ιατρός - Επιμελητής Οφθαλμολογικής Κλινικής 424 ΓΣΝΕ
Υπ. Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ
Αγίας Μαρίνης 30, Άνω Τούμπα, Θεσσαλονίκη
eleloukovitis@gmail.com
eleloukovitis.gr
2313037289/ 6972973260